Monsieur le Procureur de la République,
Je soussignée Madame {{précisez
vos prénom et nom}}, demeurant au {{votre
adresse complète}} exerçant la profession de {{précisez
votre profession}},
Ai l'honneur de porter plainte
entre vos mains contre {{préciser l'identité
de la personne physique ou morale}} demeurant au {{adresse
complète de la personne physique ou de la société}}
(ou contre X) en raison des faits suivants :
{{Enoncez ici les faits
dont vous vous plaignez avec le maximum de détails : lieu, date..
Décrivez ensuite et estimez le préjudice et donner éventuellement
les noms et adresses des témoins}}.
En vous priant de donner à cette affaire
la suite légale qu'elle comporte, veuillez agréer, Monsieur
le Procureur de la République, lexpression de ma haute considération.
Signature
{{prénom et nom}}